Tehnologia laser fracțională: un compromis între eficiență și siguranță

În zilele noastre, în arsenalul dermatocosmetologiei moderne, există o gamă destul de largă de metode pentru corectarea diverselor imperfecțiuni estetice ale pielii - coji chimice, dermabraziune mecanică, tratament cu laser, microdermabraziune, contur plastic și altele. Cu toate acestea, noile direcții și tehnologii din industria frumuseții sunt în continuă evoluție și îmbunătățire.

Această tendință este în special tipică pentru metodele hardware, în special pentru medicina cu laser. Utilizarea laserelor, mai întâi în dermatologie și apoi în cosmetică, a avut un timp impresionant. Au trecut mai mult de 25 de ani de la apariția uneia dintre cele mai noi metode de tratament cu laser - fototermoliza selectivă. Pionierii acestei direcții, americanii RR Anderson și JA Parrish, au determinat soarta laserilor fracționate în medicină și i-au făcut indispensabili pentru tratamentul unor astfel de imperfecțiuni estetice ale pielii ca hemangioamele capilare. Porturi de pete de vin, hipertricoză, tatuaje, rozacee, tulburări de pigment, fotografiere, riduri etc.

Tehnici moderne de remodelare a pielii

Trăim într-o perioadă în care mai mulți oameni trăiesc la bătrânețe ca niciodată. Și din moment ce mulți dintre ei sunt încă activi, lupta împotriva îmbătrânirii pielii este una dintre cele mai importante probleme în medicina estetică.

Chirurgia plastică poate întări forma feței prin îndepărtarea excesului de piele. În același timp, însă, pielea rămâne alterată de-a lungul timpului (îmbătrânirea legată de vârstă) sau de factori externi (îmbătrânirea ușoară). De asemenea, este important ca majoritatea pacienților să dorească să pară mai tineri fără intervenții chirurgicale.

În acest caz, ce metodă trebuie folosită pentru a influența pielea și ce ar trebui făcută în interiorul ei pentru a-l întineri cu adevărat?

Toate metodele cu care aspectul pielii poate fi îmbunătățit sunt combinate într-un singur principiu: Au un efect traumatic asupra pielii și declanșează fibroza, ceea ce duce la tensiune și compresie.

În prezent, dermatocosmetologia folosește trei tipuri principale de efecte de remodelare a pielii, inclusiv:

• stimulare chimică - peelinguri chimice cu acizi (acid tricloroacetic, acid glicolic etc. );
• stimulare mecanică - dermabraziune mecanică, microdermabraziune, mezoterapie, materiale de umplere, subcizie cu ace;
• Stimulare termică - ablație cu laser, ridicare termică cu lasere și surse de lumină în bandă largă, ridicare de frecvență înaltă, metode fracționate.

Stimulare chimică

Istoric, peelingul acid (peeling) a fost prima metodă de întinerire a pielii. Principiul peelingului este o distrugere parțială (ca în cazul peelingului superficial) sau aproape completă (ca în cazul peelingului mediu și profund) al epidermei, care dăunează fibroblastelor și structurilor dermelor. Această deteriorare declanșează un răspuns inflamator (cu cât este mai puternic, cu atât este mai mare volumul de distrugere în sine), ceea ce duce la producerea suplimentară de colagen în piele.

Cu toate acestea, pentru a obține rezultatul dorit, epiderma trebuie sacrificată atunci când se coji. Experimentele cu arsuri au indus în eroare mulți și se presupune că „s-au dovedit” că epiderma este un organ auto-reînnoitor care se recuperează rapid în zona deteriorată. În această privință, cojile au devenit din ce în ce mai agresive față de epidermă (de exemplu, peeling profund de fenol) pentru o perioadă de timp, până când în cele din urmă problemele acumulate i-au determinat pe specialiști să realizeze malignitatea acestei metode, o metodă care în cele din urmă duce la subțiarea pielii.

Proponenții unei exfolieri profunde au ignorat problemele emergente. Esența lor a fost aceea că, datorită distrugerii papilelor dermului și slăbirii nutriției, epiderma devine mai subțire, iar numărul de celule din stratul de înțepătură este semnificativ redus în comparație cu ceea ce a fost înainte de peeling. O scădere a funcției de barieră a stratului cornos duce la scăderea umidității pielii. (Iată de ce aproape toți pacienții suferă de uscăciune severă a pielii după o exfoliere profundă prelungită. ) Simultan, introducerea de peelinguri mai ușoare (cu acid tricloroacetic și acizi din fructe) nu și-a îndeplinit speranțele de a strânge eficient pielea.

Stimulare mecanică

Dintre metodele de stimulare mecanică a modificărilor involuționale la nivelul pielii, dermabraziunea folosind dispozitive rotative (cu viteză de v; rotirea tăieturilor până la 100. 000 rpm) merită o atenție specială. Dispozitivele moderne Schumann-Schreus sunt utilizate în prezent (Germania)

Metoda poate fi utilizată doar într-un spital chirurgical, deoarece procedura necesită anestezie, tratament postoperator al suprafeței plăgii, o toaletă specială pentru ochi și gură, precum și dispozitive pentru hrănirea pacientului (datorită faptului că edemul postoperator pronunțat, care apare la 2-3 zile după procedură, ceea ce face dificilă deschiderea ochilor și a gurii).

Metoda este foarte eficientă, dar, din păcate, dermabraziunea mecanică prezintă un risc ridicat de complicații, cum ar fi:

• hiperemie postoperatorie persistentă;
• aspectul zonelor de depigmentare datorate distrugerii melanocitelor atunci când tăietorul pătrunde în membrana subsolului;
• infecția suprafeței plăgii;
• Cicatrici (dacă tăietorul este cufundat prea adânc în piele)

Toate acestea au determinat aplicarea limitată a acestei metode în practica clinică.

stimulare termică

Redimensionare ablativă

De la sfârșitul anilor '80, laserele au fost folosite pentru întinerirea pielii prin îndepărtarea stratului țesut cu strat (ablație) [4]. Îndepărtarea precisă și traumatică a stratului de suprafață al pielii cu un laser cu dioxid de carbon stimulează sinteza propriului colagen. Suma crește de mai multe ori după procedură. Apoi se va reorganiza treptat.

Utilizarea unui laser CO2 a fost cea mai eficientă atunci când a fost expusă la un efect termic profund asupra tuturor straturilor dermului, care s-a manifestat extern prin efectul de strângere a pielii. Procedura este cunoscută sub denumirea de „dermabraziune cu laser” sau „reapariția cu laser”, iar din punct de vedere al eficienței, nu ar putea exista o altă metodă de întinerire a pielii care exista la acea vreme (Fig. 1).

Fig. 1. Schema de refacere a pielii tradiționale cu laser (dermabraziune cu laser)

Cu toate acestea, laserul CO2 provoacă, de asemenea, o serie de complicații. În plus, alte studii au arătat că un efect atât de profund asupra dermului stimulează formarea de țesut fibros într-o măsură mai mare decât colagenul care contribuie la sinteza unui nou normal [5]. Fibroza dezvoltată poate face pielea să pară nefiresc de palidă. Colagenul sintetizat după tratament este reabsorbit după câțiva ani ca orice colagen format la locul cicatricii. Ca urmare a subțirii epidermei, care este cauzată de atrofierea stratului papilar al dermului, apar riduri fine pe piele. Datorită slăbirii funcției de barieră a stratului cornos, conținutul de umiditate al pielii scade și pare atrofic.

Laserele Erbiu-aluminiu-iritru-granat-erbiu au apărut puțin mai târziu. Astfel de avantaje ale unui laser erbiu ca adâncime de penetrare termică mai mică (laserele de erbiu pătrund la o adâncime de 30 μm, lasere CO2 - până la 150 μm) și (ca urmare) au excitat riscul mai mic de arsuri și carbonizarea țesutului, precum și relativitatea ieftină (imÎn comparație cu laserele cu dioxid de carbon) atenția multor specialiști din întreaga lume.

Cu toate acestea, pe măsură ce a fost acumulată experiență cu aceste două tipuri de instalații, opinia sa dezvoltat în rândul experților că laserele CO2 sunt mai eficiente [6]. În ciuda efectelor negative ale dermabraziunii cu laser cu dioxid de carbon descrise mai sus, această procedură rămâne indispensabilă pentru corectarea cicatricilor acneice. În plus, poate fi privită ca o alternativă la strângerea chirurgicală a pielii - din toate metodele de remodelare, numai expunerea la un laser CO2 poate avea efect efect asupra contracției colagenului cu un efect clinic vizibil de ridicare.

Problema cu toate metodele descrise mai sus este aceea că adesea „sacrifică” epiderma, adică provoacă daune considerabile. Pentru a vă întineri pielea și pentru a arăta cu adevărat tânără, aveți nevoie de o epidermă perfectă, cu proprietăți naturale, papilele dermului, hidratare bună, ton normal al pielii și elasticitate. Epiderma este un organ foarte complex, foarte specializat, cu o grosime de până la 200 micrometri. Aceasta este singura noastră apărare împotriva efectelor factorilor de mediu negativi. Prin urmare, orice facem pentru întinerirea pielii, trebuie să ne asigurăm că arhitectura normală de bază nu este niciodată deteriorată.

Acest concept a contribuit la apariția tehnologiei de remodelare a pielii non-ablativă.

Remodelare non-ablativă

Cele mai obișnuite dispozitive pentru remodelarea pielii non-ablative sunt laserele de neodim (Nd-YAG) și diodele, precum și sursele de lumină în bandă largă (IPL). Principiul acțiunii lor - fototermoliza selectivă - constă în încălzirea și distrugerea structurilor care conțin o cantitate suficientă de melanină sau oxihemoglobină. La nivelul pielii acestea sunt acumulări de melanocite (lentigo, melasma) sau microvesseli (telangiectasia). Lungimile de undă emise utilizate în laserele non-ablative corespund maximului spectrelor de absorbție ale oximoglobinei sau melaninei. Procedura de tratament cu lasere non-ablative și IPL este destul de sigură, timpul de reabilitare este minim, cu toate acestea, un astfel de tratament elimină doar pigmentarea și problemele vasculare și defectele cosmetice. În acest caz, există o anumită îngroșare a pielii, dar efectul obținut este de scurtă durată.

Tehnici fracționare de remodelare a pielii

Căutarea constantă a unor metode noi, extrem de eficiente și în același timp sigure pentru întinerirea pielii a dus la apariția unei tehnologii revoluționare - emisia fracționată de radiații laser. Metoda propusă de întinerire a pielii a fost concepută special pentru a depăși unele dintre dificultățile menționate mai sus. Spre deosebire de metodele laser convenționale „ablative” și non-ablative, care sunt destinate să obțină deteriorarea termică uniformă a pielii la o anumită adâncime, metodele fracționate permit atingerea sa termică microscopică selectivă sub forma a numeroase coloane alterate și zone neatinse în jurul acestor micro-rănia pleca. În prezent, industria realizează două tipuri de lasere fracționate: non-ablativă și ablativă.

Primul folosește o fibră optică dopată cu erbiu care produce radiații cu o lungime de undă de 1550 nm. Laserul fracționat formează mii și zeci de mii de daune microscopice sub formă de coloane - zone de tratament microtermale (MLZ) - cu un diametru de 70-150mk adâncime până la 1359mcm

Ca urmare, în jurul zonei tratate va fi fotocoagulată aproximativ 15-35 de piele. Cromoforul pentru laser este apa. Coagularea apare în principal în straturile inferioare ale epidermei și dermului. Stratul cornos rămâne intact, deoarece conține o cantitate relativ mică de apă și acest lucru reduce considerabil riscul de infecție. Recuperarea epidermică este rapidă datorită volumului mic al leziunii și distanței de migrare scurtă a keratinocitelor. Perioada de vindecare este însoțită de edem moderat și hiperemie, urmată de descuamare, care apare pe 5-7 aprilie. Ziua apare. Pacientul practic nu pierde nicio activitate socială.

Această tehnologie - fototermoliză fracțională (FF) - este o metodă extrem de eficientă pentru remodelarea fracțională ne-ablativă a pielii. Tratamentul de curs este prescris pentru a obține efectul dorit. În funcție de situația clinică, se recomandă efectuarea a 3 până la 6 proceduri cu un interval de 4-6 săptămâni. Ca în cazul oricărei alte metode de remodelare a pielii non-ablative, rezultatul final este vizibil numai la 4 până la 8 luni după procedură (efect cumulativ).

În cazurile în care este necesar un efect mai agresiv asupra pielii - pentru a corecta cicatricile, a elimina ridurile profunde și excesul de piele, se utilizează metoda ablației fracționate (FA sau ablație dermică profundă fracțională -FDDA).

Metoda ablației fracționate combină avantajele unui laser CO2 și principiul fracțional al emisiilor de radiații laser. Spre deosebire de laserele convenționale de CO2, care îndepărtează întreaga suprafață a pielii strat cu strat, unitățile FA formează un număr mare de zone microablative (MAL) cu un diametru de până la 300 um la o adâncime de evaporare între 350 și 1800 µm (Fig. 2)

În timpul acestui proces, radiațiile laser, care pătrund în straturile profunde ale pielii, distrug stratul superior al epidermei. Din punct de vedere al eficienței, întinerirea fracțională cu laser ablativă poate fi comparată cu chirurgia plastică. Așa reapare adâncimea fasciculului laser.

Fig. 2. Principiul funcționării laserului ablativ fracționat: formarea zonelor microablative - MAZ (a); Dependența adâncimii de formare MAZ de puterea radiației laser (b)

Ca și în cazul FF, 15 până la 35% din pielea zonei tratate este expusă efectiv (în unele cazuri până la 70%). Recuperarea după procedura FA este mai rapidă decât după ablație strat după strat. Acest lucru se datorează faptului că, în mod semnificativ, o parte din epidermă și stratul cornos rămâne intact. Imediat după procedură, sângerarea pielii este observată de ceva timp, dar aceasta se oprește curând (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restabilirea treptată a pielii folosind procedura de ablație fracționată: vizualizați imediat după tratament (a); în fiecare altă zi (b); după 5 zile (c); 14 zile (d) după o operație

În dermă apar numeroase microbule, provocând o cascadă complexă de modificări care duc la producerea de colagen nou. După ce sângerarea s-a oprit, lichidul seros rămas pe suprafața pielii trebuie îndepărtat. Eliberarea sa este observată în 48 de ore de la procedură, până când apare epitelializarea completă a zonelor microablative. În acest timp, pacientul folosește mijloace externe speciale pentru vindecarea rănilor. De obicei începe de la 3-4 zile Cojirea și umflarea cresc (Fig. 3 c). În a șaptea zi, aceste fenomene scad treptat, iar eritemul rămâne singurul efect secundar vizibil (Fig. 3d). Durata eritemului depinde de parametrii expunerii la laser și de caracteristicile vascularizării pielii. Conform observațiilor autorului, eritemul nu durează cel mult 3 luni.

Pierderea activității sociale a pacientului după procedura FA durează de 5 până la 10 zile.

Pentru a preveni cicatrizarea și manifestarea pigmentării post-inflamatorii, pielea trebuie îngrijită cu atenție. Cosmeticele decorative pot fi folosite de la 4-5 zile. O condiție prealabilă pentru un rezultat bun este utilizarea produselor cosmetice de protecție solară cu un grad ridicat de protecție (SPF cel puțin 50) timp de cel puțin 3 luni după procedură. Riscul de pigmentare postinflamatorie apare la 20% dintre pacienți și este, în general, mai mare la pacienții cu fototipuri de piele IV-V. O astfel de hiperpigmentare este temporară și poate dura de la 1 săptămână la 3 luni, de asemenea, în funcție de profunzimea tratamentului și a zonei de tratat. Pentru prevenire cu 1-2 săptămâni înaintea procedurii și pentru încă 2 săptămâni după aceasta, se prescriu agenți externi pe bază de hidrochinonă (4%) și tretinoină (0, 1%). Principalele efecte asupra pielii faciale după procedura FA sunt următoarele: strângerea accentuată și reducerea excesului de piele, nivelarea pielii ridate și a pielii afectate de cicatricile acneice, reducerea dischromiei, porozitate.

Această metodă a fost testată și de autor și colegii săi pentru a elimina vergeturile de pe piele. După cum au arătat studiile clinice, metoda a arătat o mare eficiență în eliminarea aproape toate tipurile de vergeturi, atât dobândite în perioada pubertății, cât și după naștere. S-a constatat că procesele de vindecare de pe pielea corpului sunt diferite decât cele ale feței.

Mecanismul de remodelare a pielii atunci când se utilizează lasere fracționate

Să luăm în considerare mecanismele de remodelare a pielii atunci când folosim lasere fracționate.

După expunerea la laser, inflamația aseptică se dezvoltă în zona micro-rănilor formate. Cu cât expunerea la laser este mai agresivă, cu atât este mai pronunțat răspunsul inflamator, care stimulează de fapt eliberarea post-traumatică a factorilor de creștere și infiltrarea fibroblastului a țesutului deteriorat. Reacția care urmează este însoțită automat de o explozie a activității celulare, ceea ce duce inevitabil la fibroblastele care încep să producă mai mult colagen și elastină. Procesul de remodelare a pielii cuprinde trei faze clasice de regenerare:

• Faza I - schimbare (inflamație tisulară). Începe imediat după deteriorare;
• Faza II - proliferare (formare de țesut). Începe 3-5 zile după accidentare și durează aproximativ 8 săptămâni;
• Faza III - remodelarea țesutului. Durează 8 săptămâni până la 12 luni.

Trebuie remarcat faptul că toate cele trei faze ale remodelării pielii sunt observate atât după fototermoliza fracționată, cât și după ablația fracțională. În primul caz, însă, efectul dăunător al laserului este moderat agresiv, creând o schimbare inflamatorie în cascadă nu este niciodată prea sălbatică.

După expunerea la laserul de ablație fracțională, se observă o imagine complet diferită. Trauma cauzată de acest laser rupe vasele de sânge și celulele sanguine împreună cu serul sunt eliberate în țesutul din jur. Mecanismul complet de regenerare a pielii - schimbarea fazei începe - se dezvoltă inflamația aseptică. Trombocitele eliberate din vasele deteriorate joacă un rol important în activarea coagulării sângelui și în eliberarea factorilor chimiotoxici, care la rândul lor atrag alte trombocite, leucocite și fibroblaste. Leucocitele, în special neutrofilele, sunt implicate în curățarea țesutului distrus și îndepărtează fragmente de țesut necrotic care sunt parțial distruse de fagocitite și parțial sub formă de depozite microscopice care provin din substraturile de țesut epidermice și dermice și melanină - depozite necrotice microepidermice (MENO)există, la suprafața pielii.

Faza proliferativă începe în aproximativ 5 zile. În acest timp, neutrofilele sunt înlocuite cu monocite. Monocitele, keratinocitele și fibroblastele continuă să influențeze factorii de creștere și, în același timp, sunt sub influența lor opusă. Keratinocitele stimulează creșterea epidermei și eliberarea factorilor de creștere care sunt necesare pentru stimularea producției de colagen de către fibroblaste. În această fază se formează noi vase de sânge și matricea extracelulară este formată intens.

Ultima fază de vindecare reconstructivă după expunerea fracționată la laser durează câteva luni.

În a cincea zi după accidentare, matricea de fibronectină "se potrivește" de-a lungul axei pe care sunt aliniate fibroblastele și de-a lungul căreia este construit colagenul. Transformarea factorului de creștere β (TGF-β este un agent extrem de chimiotoxic pentru fibroblaste), iar alți factori de creștere joacă un rol important în formarea acestei matrice. Principala formă de colagen în stadiile incipiente ale vindecării rănilor este colagenul de tip III (acest tip de colagen se găsește în stratul superior al dermului, chiar sub stratul de bază al epidermei). Cu cât faza de modificare este mai lungă, cu atât se produce mai mult colagen de tip III, dar în orice caz, cantitatea sa crește până la maxim 5 până la 7 zile după deteriorare. Colagenul de tip III este înlocuit treptat de colagenul de tip I peste aproximativ un an, care întărește pielea. Circulația sângelui se normalizează treptat, pielea devine mai lină și culoarea naturală.

Analiză comparativă a metodelor laser pentru redimensionarea pielii

În rezumat, aici este o diagramă care arată relația dintre eficacitatea și siguranța tehnicilor de remodelare a pielii cu laser.

Avantajele metodelor fracționate pentru întinerirea urmelor. Avantajele metodelor fracționate utilizate în practica clinică includ:

• a controlat leziunile minime ale pielii. Studiile histologice post-procedură arată o creștere a numărului de papilele din derm, ceea ce caracterizează modificările care au apărut pe piele ca regenerare productivă;
> întinerirea ei eficientă: pielea devine mai groasă, crește semnificativ (mai mult de 400% (! )) producția de colagen și elastină;
• timp scurt de vindecare: în medie, 3 zile după FF și 7-14 zile după PA;
• risc minim de hiperpigmentare;
• capacitatea de a efectua procedura la pacienții cu piele subțire;
• capacitatea de a avea un efect vindecător asupra oricărei părți a corpului;
• posibilitatea de a utiliza tipuri ușoare de anestezie: cu fototermoliză fracțională, se utilizează numai anestezie locală, cu ablație fracțională este necesară o combinație de anestezie de conducere și infiltrare.
• Dispariția telangiectaziilor (datorită faptului că vasele de sânge se rup în atâtea locuri încât este imposibil să le restaurezi).

Principalele indicații pentru tratamente fracționate

Indicații pentru fototermoliză fracțională:

• Creșterea densității pielii în primele etape ale îmbătrânirii. Procedura FF este relativ simplă și poate fi administrată fără teamă. Efectul terapeutic poate fi exercitat pe gât, decolteu, brațe, abdomen, coapse și glande mamare.
• fotografierea pielii;
• hiperpigmentare, melasma;
• cicatrici hipertrofice;
• vergeturi.

Indicații pentru ablație fracțională:

• Riduri de severitate variabilă - de la riduri fine la foarte pronunțate (sub formă de brazde);
• pierderea elasticității și fermității pielii legate de vârstă;
• excesul de piele pe pleoape, gât și față (ca o alternativă la chirurgia plastică);
• structura inegală a pielii;
• fotografierea pronunțată a pielii;
• cicatrici acneice;
• deformarea cicatricială a pielii după răni, operații;
• Hyperpigmentare: melasma, lentiginoză, pigmentare pătată etc.
• dischromy vascular;
• urme de întindere a pielii;
• keratoza actinică.

În cele din urmă, câteva cuvinte despre perspectivele utilizării tehnologiilor laser în medicina estetică. Trebuie să aducem un omagiu producătorilor pentru că au început să acorde mai multă atenție siguranței procedurilor medicale cu laser. Tehnologia dezvoltată continuu. Adesea, însă, siguranța metodei a fost sacrificată pentru a crește eficacitatea acesteia. Sau invers. Un nou compromis a fost găsit într-un nou principiu de furnizare a radiațiilor laser către țesut. Trebuie menționat că tipurile de lasere au rămas aceleași: erbiu, dioxid de carbon, neodim. Acest lucru sugerează că:

• În primul rând, redimensionarea pielii cu laser este considerată cea mai eficientă astăzi:
• În al doilea rând, lățimea de acoperire a problemelor estetice și dermatologice rezolvate prin aceste metode este extrem de largă - de la întinerirea pielii la tratamentul patologiilor congenitale și cutanate dobândite;
• În al treilea rând, odată cu apariția tehnologiei fracționate, siguranța și eficacitatea tratamentului au devenit predictibile.